KIRURŠKO LIJEČENJE
Značajan porast učestalosti bolesti štitnjače postavio je
ozbiljno pitanje pred stručnjake, ali i pitanje koje često
pacijenti postavljaju, kada je potrebna operacija štitnjače?
Hipertiroidizam - pojačano lučenje hormona štitnjače
Jedna od bolesti štitnjače čija je učestalost kod nas u
porastu je difuzna toksična struma ili Basedowljeva bolest.
Ona je i najčešći uzrok hipertiroidizma koji je pak posljedica
djelovanja hormona štitnjače u višku. Manifestira se simptomima
kao što su mršavljenje uz povećani apetit, pojačano znojenje,
tremor, hiperaktivnost, ali i kao nesanica, te ubrzano "lupanje" srca.
U liječenju ove bolesti koriste se lijekovi koji smanjuju
stvaranje hormona štitnjače, zatim radioaktivni jod (vrsta
zračenja), te kirurško liječenje.
Kod sagledavanja indikacija za kirurško liječenje hipertiroidizma
mora se uzeti u obzir težina same bolesti i starost bolesnika.
Najčešće se radi o bolesnicima sa velikom štitnjačom gdje
je teško očekivati da će se bolest smiriti pod utjecajem
lijekova ili bi bila potrebna velika doza radiojoda (zračenja).
Ukoliko u tako difuzno povećanoj štitnjači postoji i čvor,
to je dodatni razlog za operaciju. Operacija je također indicirana
kod pojave ove bolesti kod žena u generativnom periodu, a
koje namjeravaju rađati. Operaciju treba učiniti prije planirane
trudnoće kako bi se izbjegli brojni problemi i komplikacije.
Najčešće preporučena operacija podrazumijeva odstranjenje
cijelog jednog režnja štitnjače (jedna strana) , dok se na
drugoj strani odstranjuje najveći dio štitnjače uz obavezno
ostavljanje manjeg dijela štitnjače.
Planirana operacija mora biti dovoljno opsežna kako bi se
prije svega spriječilo obnavljanje bolesti, a u slučaju smanjenog
lučenja ostatka štitnjače to ne smatramo neuspjehom, jer
se takav manjak hormona zadovoljavajuće i jednostavno korigira
lijekovima. Kod ove bolesti, priprema prije operacije mora
biti adekvatna kako bi se uz posebnu pažnju tijekom anestezije
komplikacije svele na minimum. I kod ove bolesti komplikacije
kirurškog liječenja ovise o kirurškoj tehnici, ali prije
svega i o kirurškoj vještiti operatera.
Svakako treba naglasiti da u slučaju hipertiroidizma zbog
jednolično povećane štitnjače, bez čvorova, nije prihvatljivo
rutinsko odstranjenje cijele štitnjače, osobito ako se radi
o mladim pacijenticama u generativnoj dobi. Odstranjenje
cijele štitnjače povezano je sa porastom učestalosti postoperativnih
komplikacija, a treba napomenuti da i značajan broj pacijentica
kod kojih je učinjena poštedna operacija ne zahtjeva nadoknadu
hormona tijekom ostatka života.
Čvorovi u štitnjači
Čvorovi u štitnjači javljaju se u oko pet posto populacije
kao očekivana pojava i najčešće se radi o dobroćudnim promjenama
u štitnjači. U određenom broju slučajeva ipak je potrebno
kirurško liječenje. Kirurško liječenje čvorova u štitnjači
potrebno je kada se citološkom punkcijom dokaže zloćudni
tumor, ali i u slučaju citološkog nalaza "folikularne
neoplazme ili tumora". Tvrdi čvor u štitnjači, koji
je fiksiran i brzo raste klinički upućuje na malignitet,
te je sigurna indikacija za operaciju, osobito ako se radi
o muškoj osobi. Posebnu grupu bolesnika predstavljaju oni
koji zbog rasta čvorova imaju kompresivne simptome, kašalj,
otežano disanje, ili pak u uznapredovalim slučajevima i smetnje
gutanja.
Posebno upozorenje može predstavljati promuklost koja se
javlja uz brzo rastući čvor u štitnjači ili pak uz čvorove
izvan štitnjače na istoj strani vrata. Isto tako ciste u
štinjači nisu rijetkost. Ukoliko se nakon nekoliko pokušaja
evakuacije tekućeg sadržaja i sklerozacije ciste, ponovno
stvara sadržaj unutar ciste što znači da se ona ponovo povećava,
indicirana je operacija.
Klinička ocjena i konačna odluka donosi se na osnovu brojnih
značajki koje uključuju spol, dob, iznenadno povećanje veličine
čvora, bol, pojavu čvorova na vratu izvan štitnjače, promjene
glasa do dugotrajne promuklosti. Pri tome je vrlo važno uz
kliničku sliku bolesti sagledati ultrazvučni i citološki
nalaz koji može u značajnoj mjeri ukazati na malignitet.
Uz dobru preoperativnu pripremu te iskustvo kirurga koje
se stječe svakodnevnim radom komplikacije kirurgije štitnjače
su svedene na minimum. Danas smatramo da je za dobru treniranost
kirurga potrebno godišnje učiniti barem 100-tinjak operacija
štitnjače.
Odluku o vrsti operacije donosi kirurg tijekom same operacije
sagledavajući intraoperativni nalaz te preoperativne nalaze
scintigrafije, UZV-a i citološke punkcije. Isto tako radi
se i intraoperacijska patohistološka analiza sumljivih promjena
te na osnovu nalaza takve analize određuje i obim zahvata.
Odstranjenje samog čvora u štitnjači davno je napušteno.
Danas se radi lobektomija (odstranjenje jednog režnja), subtotalna
tireoidektomija (odstranjuje se jedan režanj te dio drugoga
režnja) ili totalna tireoidektomija (odstranjenje cijele
štitnjače). Moramo naglasiti da se učestalost komplikacija
povećava povećanjem obima kiruške resekcije štitnjače, te
da je diretno vezana uz iskustvo i treniranost kirurga.
Kirurško liječenje zloćudnih tumora štitnjače
Najveći broj zloćudnih tumora štitnjače pripada grupi "dobro
diferenciranih karcinoma" (papilarni, folikularni) koji
se uspješno liječe. Taj postotak ide i do 80 %, a dvadeset
godišnje preživljenje pacijenata koji su liječeni od te vrste
karcinoma je oko 95%. Prema tome ta vrsta tumora spada u
zloćudne tumore sa najboljom prognozom. Za razliku od toga
ostali karcinomi štitnjače (slabo diferencirani, medularni)
su sa značajno lošijom prognozom, a anaplastični karcinom
štitnjače koji je ujedno i najrijeđi spada u grupu od 3-4
zloćudna tumora sa najgorom prognozom.
Posljednje desetljeće obilježeno je sa značajnim porastom
broja novootkrivenih diferenciranih karcinoma štitnjače kako
kod nas tako i u brojnim drugim državama. Veliki udio u tom
porastu rezultat je napredka u dijagnostici tumora. Ultrazvučna
dijagnostika, te citološka punkcija omogućili su da se puno
češće otkrivaju ovi zloćudni tumori koji su manji od 1 cm,
pa do svega 3 mm. To je povećalo i broj operacija, ali i
promijenilo u određenoj mjeri pristup kod kirurškog liječenja
tih tumora. Naime, sve veći broj institucija koje se bave
kirurgijom štitnjače prihvaća poštedne operacije kod tako
malih tumora. To znači da se odstranjuje samo jedan režanj
štitnjače, za razliku od ranijeg radikalnog pristupa kada
se uvijek odstranjivala cijela štitnjača. Kako je sličan
trend ranog otkrivanja sve manjih karcinoma štitnjače i kod
nas to je potreba promjene u pristupu postala aktualna i
kod nas, te je predmet intenzivne diskusije u stručnim krugovima.
Postoperativne komplikacije
Najozbiljnije komplikacije kod operacije štitnjače nastaju
kao posljedica ozljede povratnog živca (rekurens) i odstranjenja
ili poremećaja opskrbe krvlju paratireoidnih (doštitnih)
žlijezda. Povratni živac smješten je sa unutrašnje strane
štitnjače uz dušnik te ga je neophodno prikazati i pažljivo
ispratiti u cijelom tijeku. Taj živac omogućuje pomičnost
glasnice, a njegova ozljeda rezultira trajnom promuklošću.
To je naročito ozbiljna komplikacija kod određenih zanimanja
koja profesionalno koriste glas (pjevači, glumci, spikeri
itd.). Ozljeda obaju živaca tijekom operacije rijetka je
komplikacija i završava otvaranjem dušnika kako bi se omogućilo
disanje. Paratireoidne žlijezde su vrlo važne u metabolizmu
kalcija i njihova ozljeda rezultira manjkom kalcija u krvi
sa svim posljedicama, kao što su trnci u rukama i nogama,
do grčeva u različitim mišićima tijela. To zahtjeva neizostavnu
doživotnu nadoknadu kalcija i predstavlja značajan metabolički
poremećaj.
Mogućnost nastanka ovih ozbiljnih komplikacija zahtjeva ozbiljno
sagledavanje razloga za potpuno odstranjenje štitnjače jer
su kod te operacije i komplikacije značajno češće i ozbiljnije.
Kao što smo već rekli, kirurgija štitnjače danas se izvodi
sa rijetkim komplikacijama, ali samo u rukama iskusnog kirurga.
|
